新北市三峽區去年5月19日重大死亡車禍，78歲老翁余文正駕車高速衝撞放學人群，導致連同余翁在內共計造成4死11傷憾事，而國家運輸安全調查委員會（運安會）近日也公布調查結果，發現余翁未能妥適控制車輛，可能誘因踏板操作及換檔控制不當，導致車輛出現加速，另外，余翁可能有車輛方向控制、油門與剎車操作協調性不佳的操作表現，導致無法有效減速並控制行車路徑，進而導致事故發生。
回顧案情，余翁去年5月19日下午4時許駕駛在三峽下交流道後，在「龍恩公園」伸懶腰稍作休息後，行駛至學成、國成、國際路三叉路口時，不慎自撞分隔島，更倒車猛撞後方轎車後，一路沿著學成路猛衝，連撞1單車、3機車以及放學人群後，最終撞上復興路的分隔島這才停了下來，連同余翁在內，共計造成4人死亡，另外造成11人輕重傷。
而事隔一年後，運安會近日也公布調查報告，針對肇因部分調查發現，余翁在學成、國成、國際路三叉路口進行左轉及倒車操作時，未能妥適控制車輛，先後撞擊中央分隔島及後方車輛，而後可能又因踏板操作及換檔控制不當，致車輛出現加速並駛入國成街。
車輛駛入國成街後，余翁持續加速前行，沿途雖有閃避人車但未有任何減速，余翁可能有車輛方向控制、油門與煞車操作協調性不佳的操作表現，致無法有效減速並控制行車路徑，進而導致事故發生。
調查發現，根據余翁本次與過往事故影像中的操作表現，發現他駕車操作有3點狀況，首先為「轉向角度控制失準，有過度轉向情形」，其次為「油門及煞車踏板踩踏力道無法適度控制」，最後為「油門及煞車踏板踩踏時機不正確」。
雖無證據顯示，余翁的操作表現是因高血糖症所致，但高血糖症可能會增加駕車時出現疲憊、頭暈等不適而降低操作表現，且長期高血糖或血糖控制不佳也會增加認知功能下降風險。
交通部公路局主管非職業駕駛人高齡換照的體格檢查，相較於部分國家作法，我國現行作法未提供體檢醫師駕車適任性醫學評估指引，也未於相關規則與體檢表單明確訂定駕車相關身心狀況與疾病評估項目，且體檢表中未提供足夠的提示或警語，以提醒受檢駕駛人應配合或注意事項，致使體格檢查在標準的一致性與實質有效性方面似乎仍有不足。
我國非職業駕駛人高齡換照的認知測驗，相較實徵研究與部分國家的作法，測驗項目可能缺乏如注意力、訊息處理速度、動作反應時間與執行功能等評估指標，且無駕車表現或道路駕駛能力評估機制；另現行提供受檢駕駛人大量練習題之作法，可能降低測驗可信度。
調查報告也指出，因余翁已身故，無法確認事故當時的意識與體況，因此僅能以所蒐集 事實資料，據以分析他駕駛操作能力及習慣，但無法推論在事故當下其未能將車輛停止的原因或誤踩踏板之可能。
另外，余翁因車輛自撞造成嚴重肋骨併胸骨骨折、雙側血胸及大腸破裂等傷勢，後經治療因併發多重器官壞死及敗血症而死亡，傷勢與正面撞擊產生胸腹部為主的方向盤型態傷相符。
而這起車禍共撞擊15人，造成3名罹難、9名重傷與3名輕傷。其中罹難與重傷人員係因高速衝撞，肇致不同程度的頭部、臉部、胸腹部與四肢外傷，與人員因車輛撞擊被拋飛，再次與車體、地面等撞擊後產生的型態傷相符。
運安會說，若車輛配備防誤踩油門系統，在特定情境下或可抑制非預期加速的行為，進而降低事故發生的可能性或減輕事故嚴重程度。
事故車輛的輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況，無證據顯示副廠腳踏墊可能有影響事故駕駛員操作的情形；事故駕駛員持有公路局核發的有效駕駛執照；事故當時能見度良好，道路及交通設施無異常狀況；另無證據顯示本事故與酒精有直接關聯性。
