苗栗縣一名患有中風、行動不便的七旬老翁小明（化名），因家人無力全天候照顧，於民國114年7月入住苗栗縣的一間長照機構，原本期盼老人家能獲得專業安養，未料入住僅短短一個多月，小明竟在寢室陽台翻越女兒牆墜落，送醫後因氣血胸與創傷性休克不治身亡，讓他的配偶及三名子女痛心疾首，認為長照機構與負責人明明知道老翁情緒不穩，卻沒有將寢室的鋁門窗上鎖，也沒有加裝防墜網，涉有醫療照顧與管理上的疏失，一氣之下告上法院，索賠喪葬費與精神慰撫金共計212萬餘元。苗栗地方法院做出民事判決，宣判家屬全數敗訴，機構與負責人均免賠。
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根據判決書，法院在審理過程中，特別針對「機構是否必須將落地窗上鎖」進行法律與實務上的釐清，家屬主張，小明在入住當天就曾因排斥入住而情緒激動，事發當天上午更再度情緒失控、隨地大小便，機構明知這類高風險狀況，就應該把2樓寢室的鋁門窗鎖緊；然而，法官函詢內政部及衛生福利部後確認，現行法規並未強制規定長照機構的對外窗必須設置防墜設施。法院認為，寢室內的落地窗與陽台除了逃生功能外，更是為了讓年邁長者能接觸陽光、改善室內空氣品質，這對長期臥床者的身心健康有正面幫助，如果因為單一個案就強行將所有窗戶上鎖封死，不僅剝奪了同房其他入住者的權利，更可能在發生火災等公共安全意外時阻礙逃生，違反消防安全規範。
這起判決書中也意外揭露了事發當天的家庭衝突，長照機構在庭訊時抗辯，小明在事發當日上午情緒不穩時，機構第一時間便派員安撫，並通知大兒子到場探視。然而，大兒子抵達後，卻因父親不願配合入住一事與他發生激烈口角，甚至當場出言辱罵「你人不當，要當狗是嗎？」、「你在看O小！」等語，導致小明情緒更加氣憤、低落。
在兒子離去後，小明中午甚至氣到吃不下飯，機構照護人員與負責人皆曾輪流進房陪伴、細心安撫，直到小明躺下休息後才離開。豈料在眾人離開的空檔，小明墜樓身亡。長照機構的律師強調，小明過去從未表現出任何自傷或輕生傾向，機構已經善盡陪伴責任，根本無法預知這場偶發的尋短悲劇。
法官在判決書中指出，根據家屬與機構簽署的照顧契約，雙方約定每月費用為3.6萬元，內容涵蓋居住環境整理、膳食及基本護理生活照顧，本質上「並非一對一的專人隨時看護服務」。機構已依照老福利機構設立標準配置足額人力，並維持每2小時巡房一次的頻率，在服務的提供上已符合當時專業水準可合理期待的安全性。
法官審酌，小明從下床到走向陽台墜樓，過程僅需數秒鐘，在法律與契約上，都無法苛求不具一對一義務的護理人員能隨時預知並現身阻攔。既然機構在小明情緒不佳時已盡到安撫與陪伴的義務，且鋁門窗是否上鎖與小明決意輕生的結果並無相當因果關係，因此認定長照機構與負責人並無過失，駁回家屬的所有索賠請求，全案仍可上訴。
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