日前北市發生男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死案件，引發社會譁然。監察院今（29）日提出調查報告，由監委葉大華、王幼玲、張菊芳調查指出，包括衛生福利部、新北市政府與臺北市政府未落實兒童最佳利益原則，導致社會安全網失靈，並對三機關提出糾正，同時將兒童福利聯盟社工人員的相關違失，移請臺北地方法院參酌辦理。
調查報告指出，剴剴因生母無力撫養，經新北市政府開案後轉介至兒盟辦理出養媒合，最後由劉姓保母收托照顧。兒盟社工於收托初期曾短暫訪視三次，之後未再追蹤，對於剴剴身上出現異狀未深究，僅接受保母說法，認定為「適應不良」，明顯欠缺專業判斷與兒虐辨識敏感度。
監察院調查指出，衛福部對兒盟等媒合機構監督失職，未能落實收出養服務程序及法規檢討，導致七項業務缺失浮上檯面。新北市政府方面，雖開案服務剴剴家庭，卻在兒盟回報剴剴「適應不良」時未主動查察，也未落實個案紀錄審核與跨單位溝通。臺北市政府則被揭露對居家托育人員監管鬆散，劉姓保母非法更換收托地點，環境惡劣、幼童受虐等情況皆未被即時發現，連帶有另外兩名幼童疑遭虐待。
三位監委痛批，中央與地方三個體系皆未能發揮主責與協力作用，社會安全網出現重大破口，使剴剴在看似「有系統」的照顧體制下仍被虐死。報告也批評衛福部對重大兒虐事件反應消極，未及時啟動跨機關檢討，嚴重損害大眾對政府保護兒童機制的信任。
報告中另指出，剴剴曾因牙齒異常脫落就醫，但診所未察覺其傷勢與年齡不符，未做通報。監委建議衛福部應強化基層醫師的兒虐辨識教育，並研議將相關內容納入醫師繼續教育課程，以利第一線發現虐童警訊。
監察委員呼籲，針對保母登記年限與在職訓練制度間的落差，應設立重新訓練與實務演練機制，避免多年未執業者重返托育現場卻缺乏應有專業。
