造成兩百人死傷的1021普悠瑪出軌翻車事件,台鐵多次暗示,司機員是假日代班,且有關閉ATP系統及超速等因素所致,檢調單位也認為尤姓司機員犯罪嫌疑重大,有串證、逃亡之虞,向法院聲押禁見;宜蘭地院漏夜開庭,今天清晨裁定尤男以新台幣50萬元交保。不過台大醫王明鉅卻舉3例狂打臉!
王明鉅在臉書PO文表示,大災難的發生,就全是他(司機員)一個人的錯嗎? 去年8月15日的大停電、2002年醫療界發生了震驚全國的「北城事件」、2015年復興航空班機墜落在基隆河空難事故,表面上看是人為,實為系統問題。他說,去年8月15日的大停電,雖然看來是中油公司員工與外包廠商,在大潭電廠內的維修作業中,不遵守SOP的個人疏失,但是從維修作業的可能風險,完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統,以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。
▼普悠瑪翻車都是司機的錯?台大醫生王明鉅舉3例狂打臉。圖/中央社
圖/東森新聞
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王明鉅接著表示,2002年醫療界發生了震驚全國的「北城事件」,造成了一死六傷悲劇,從表面上看,是護理人員沒有好好進行三讀五對,打錯了藥,但更深入一層的理解事發狀態之後,會發現放嬰兒用的B肝疫苗的冰箱裡,根本不該放麻醉藥物,甚至不該只有一個冰箱,又放食品,又放藥品。2015年復興航空班機墜落在基隆河空難事故,造成43人死亡,表面上看來,事發原因是駕駛員收錯了油門,把不該被關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了,結果飛機失去動力墜毀,但仔細探究會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障,但飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,以為引擎故障了。
王明鉅強調,發生事故的普悠瑪號的這次行車過程中,到底有沒有發生機件故障?到底駕駛員有沒有發現這些機件故障?他與台鐵的行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼?台鐵行車控制調度單位給予的指示是什麼?駕駛員有沒有照作?甚至駕駛員雖然作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,但對於普悠瑪這種特殊列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?他質疑台鐵的人員調度與整體駕駛員人力,真的都充裕沒有問題嗎?大災難中的系統問題,常常是比人為錯誤更嚴重,影響更重大,也更應該被徹底找出來,作出根本性改變與改善的工作。
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