文／精神科醫師
沈政男
罹患憂鬱症的作家林奕含自殺過世以後，很多人不解，她不是一直有在可能是台灣最好的醫院看精神科，為什麼還是自殺過世？是不是台灣的精神醫療不夠好？還是果真如她父母所講的，因為青少年時期誘姦事件的創傷，使得她始終無法走出陰影？如果一切重來，還有什麼可以做得更好？
林奕含過世，讓很多人受傷痛苦，這些人可以藉由各種方法紓解情緒，唯有一個人只能無語問蒼天，那就是林奕含的精神科主治醫師，她口中的「楚楚醫生」。幾乎所有精神科醫師都曾有病人自殺過世，而這樣的事件對許多精神科醫師都會造成創傷，如今林奕含的事情鬧得這麼大，楚楚醫生想必更不好受，但因為精神科特有的隱私保密倫理，只能自我療癒，難以跟任何人述說。
因此，我願意以精神科醫師同業的身分對楚楚醫生說一句：你已經做得很好！如果不是你幫助了林奕含，她在發病以後的人生歷程可能走得更加顛簸跌宕。
不敢說台灣的醫療水準是世界最好，但絕對值得台灣人驕傲與台灣病患信賴，台灣的精神醫療也是如此。你如果熟悉其他國家的精神科專科醫師訓練就知道，台灣的精神科專科醫師執照比很多國家都難考。
那為什麼不能把林奕含醫好？一、憂鬱症的治療，至今為止，仍有極少數病人對各類治療的反應均不理想，最終以自殺結束生命，這在歐美也是如此。二、病患有沒有遵照醫囑，把藥物與非藥物治療與生活調整都做好？三、病患情緒是否受生理疾病或物質濫用影響？四、病患持續有重大壓力事件。五、或許病患的治療選擇還有商榷的空間。
以上幾點，前三點大概可以排除，現在講第四、五點。我們講憂鬱症三個字，在精神醫學上有好幾種含意。一種是重鬱症（major depression），也就是持續兩個禮拜以上，嚴重憂鬱到生活與工作受明顯影響；一種是輕鬱症（dysthymia），也就是持續比較久但症狀比較輕微的憂鬱症；另一種則是壓力引起的調適障礙合併憂鬱情緒。當然還有其他有的沒有的憂鬱症，但主要就是這幾種。此外，躁鬱症也會在鬱期出現跟重鬱症難以區分的憂鬱症表現，但這樣的病人在另外的時間會出現躁症表現。
林奕含罹患的是哪一種？顯然是重鬱症。重點來了，重鬱症還有好幾種形態，其中兩種最惡名昭彰，一種是憂鬱起來整個人好像被拔掉電池的兔子，不吃不睡不想不動，整個人情緒跌落深淵，這叫陰霾型重鬱症（major depression with melancholic features），另一種則是憂鬱起來產生幻覺與妄想這類精神病症狀，這叫精神病型重鬱症（major depression with psychotic features）。林奕含的重鬱症似乎符合這兩種型態。
陰霾型重鬱症與精神病型重鬱症的一個特點，就是體質與生理因素的比重很大，心理壓力因素的角色相對比較小，尤其是陰霾型重鬱症。早在一百年前，佛洛伊德就已在〈哀傷與陰霾憂鬱〉（Mourning and Melancholia）這篇重要論文裡，將摯愛過世或其他失落所造成的情緒低落，跟沒來由的情緒墜谷區分開來。
愁來無方。曹植的〈釋愁文〉：「愁之為物，惟恍惟惚，不召自來，推之弗往。尋之不知其際，握之不盈一掌。寂寂長夜，或群或黨，去來無方，亂我精爽……」林奕含讀了那麼多中國文學，有沒有讀過這一篇〈釋愁文〉？
重鬱症發病前，七成五病患都曾經歷重大壓力事件，比如健康、工作、愛情等方面的挫折，但這不代表重大壓力事件造成重鬱症。須知人有韌性，再重大的壓力事件對大多數人說，不會引發重鬱症，只有少數原本有相關體質的人，會因此導致重鬱症。心理創傷容易導致創傷後壓力症候群、調適障礙合併憂鬱情緒或者輕鬱症，但不容易導致重鬱症。
何以見得？林奕含說，楚楚醫生說她是「經歷過集中營的人」，而集中營倖存者，絕大多數都不會罹患重鬱症。
當然，這並不是說壓力事件不重要，而是壓力事件通常只是一個誘因，或者壓垮駱駝的最後一根稻草，把原本有重鬱症傾向的人推落谷底。反過來說，誘因不見，情緒變好，也不代表重鬱症已經痊癒，因為憂鬱傾向還是存在，這個壓力事件不見了，有可能下個壓力事件一來，又會引發重鬱症。
所以說重鬱症的治療，最要緊是吃藥，尤其如果是陰霾型重鬱症或精神病型重鬱症，一定要好好吃藥。林奕含說她曾因幻聽吃過精神病藥物，但後來因為發胖的副作用而要求醫生停掉，結果停藥後幻聽又跑出來。如果幻聽復發卻沒吃藥，當然情緒就不可能好得起來，甚至思緒也會受到影響。吃藥如果效果不好，自殺傾向嚴重，就應住院休養，或者接受電療。當然，若有壓力事件持續影響情緒，也應輔以心理治療。
重鬱症與壓力事件還有一層相生相剋的關係，也就是重鬱症病情嚴重時，會把尋常壓力看得很嚴重，對原本可以應付的事件都感到困難重重，或者把已經處理過的內心疙瘩再度挖掘出來，在腦海裡反芻，越想心情越惡劣。這個惡性循環是這樣的：重鬱症造成情緒低落，情緒低落勾吊出負面回憶，負面回憶又使得情緒更低落，終至掉入起不來的深淵。
被誘姦當然是重大創傷，但為什麼發生在七、八年前的事件，會在如今變得難以忍受？一個合理的解釋便是林奕含這陣子的情緒隨著重鬱症病情惡化而有了起伏，使得過往創傷回憶在腦海裡像幽靈一般再度竄起，逐漸主宰了她的心靈。
當然，她另一個近期壓力事件是出版了《房思琪的初戀樂園》。出版小說是壓力事件？至少對林奕含來說應是如此，因為這本書的主題涉及龐大深入的自我挖掘，也首次要面對那麼多讀者的評價。林奕含在網路書寫創傷回憶已有兩年多，但決定出書應該是這幾個月的事。為什麼想寫部落格，又為什麼想出版小說？是要消化創傷回憶，還是有文學企圖？我的看法是兩者都有。想要成為作家應該是主要動機，而新手創作通常都以自傳式書寫為起頭，於是她拿那段創傷回憶當成題材。只是寫了以後印成鉛字，被廣大讀者閱讀，跟自己在腦海中反芻，是兩回事。如果重鬱症的病情不夠穩定，這樣的書寫恐怕弊大於利。
這裡要提醒，絕大多數的憂鬱症，經過治療以後都可以獲得明顯改善，千萬不要因為林奕含的不幸而對憂鬱症的治療感到悲觀。網路上有些人說吃抗憂鬱藥物會讓人更想自殺，那是一知半解的言論，不要相信。得了憂鬱症，或懷疑得了憂鬱症，最重要的事情就是找一位你可以信任的精神科醫師，好好跟醫師一起努力，讓自己走出情緒幽谷，迎向光明。
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