現代人投保醫療險因應自費醫療需求，卻經常與保險公司因「治療必要性」產生理賠糾紛。小明（化名）於民國110年6月向知名人壽投保防癌終身保險，並附加住院醫療健康保險附約。嗣後小明因肥厚性鼻炎及鼻中膈彎曲，於113年1月前往醫院住院接受雙側鼻中膈鼻道成形術，住院期間自費使用迴旋刀、止血棉，並接受高濃度血小板血漿治療（PRP），因而額外支出醫療費用新台幣3萬元，但人壽公司拒賠被告上法院，判決結果出爐了。
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小明事後依保險附約向知名人壽申請保險金理賠，未料知名人壽僅同意理賠常規住院及手術費用，卻以「高濃度血小板血漿治療屬於增生療法，非急性創傷之消炎止痛藥物，不符合鼻中膈手術之適應症與一般醫療常規，不具治療必要性」為由，拒絕給付該筆3萬元的自費醫療費用；保戶不甘權益受損，遂依據保險附約及保險法相關規定，一狀告上法院請求知名人壽給付保險金。
案件經臺灣橋頭地方法院簡易庭審理，法官指出，保險附約條文內容並未明文記載保險公司所抗辯的「客觀必要性」要件；且依據主管機關人身保險商品審查應注意事項第51點規定，實支實付型傷害醫療保險商品本不得於條文中增列「合理且必需」之文字及條件；保險公司自行增加契約所無之限制，並藉此拒絕理賠，顯然與契約文義及誠信原則有違。
為釐清該項治療的醫療效用，法院特別函詢原告主治醫師所屬之醫院，高醫函覆說明，於鼻中膈手術中使用高濃度血小板血漿治療，主要功能在於促進術後傷口癒合、減少出血、降低鼻腔內結痂形成，並加速黏膜再生、調節發炎反應及降低病患術後不適感，確實具備相當之治療與輔助效果。一審法院因此認定該醫療處置具備必要性，於民國115年7月判決知名人壽應給付保險金3萬元，並加計法定遲延利息。
知名人壽不服一審判決，隨後提起第二審上訴，主張保險契約承保範圍應受對價平衡原則約束，若非屬常規治療或醫師主觀建議之自費項目均須理賠，將導致危險範圍失控，並指責一審判決未委託第三方中立醫療機構鑑定。
臺灣橋頭地方法院民事第一庭審理後認為，原審判決並未違反保險法第54條第2項之規定，且對證據之取捨與高醫之專業函覆已詳細說明理由，並無判決理由不備或證據法則違誤之情形。合議庭強調，病患至醫院看診多遵循親自診治之主治醫師專業指示，若無證據證明保戶與醫師共謀詐領保險金，自應尊重實際執行手術醫師之專業判斷，無須隨意否定其醫療必要性。二審法院最終認定上訴為無理由，判決駁回上訴，全案就此確定。
