洗腎出包連3起!成大醫院洗腎險誤用漂白水

繼台大醫院、台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管的事件後,台南醫學中心成大醫院的洗腎室也驚傳出包!清潔人員因貪圖方便,把漂白水裝進透析藥的空瓶,又沒有撕下標籤,而後洗腎透析中心的護理師要幫一名病患洗腎,差點誤用漂白水!幸好機器發出「嗶嗶」聲響,護理師才緊急關閉機器,沒讓漂白水進入病患身體。

▼(圖/東森新聞)


一大罐的漂白水怎麼會跑進洗腎機裡呢?這麼離譜的事情就發生在成大醫院。幸好當時洗腎機發出「嗶嗶」的警示訊號,護理人員才驚覺出了大錯,這起烏龍事件到底是怎麼發生的?成大醫院主秘趙庭興:「因為漂白水稀釋得非常淡,所以在味道上並不是非常明顯。」

▼(圖/東森新聞)


院方調查後發現,5月24日清潔人員因為貪圖方便,把漂白水裝入透析藥空瓶中,且沒有撕下標籤,洗腎透析中心護理師之後幫一名病患洗腎,當她為病患插設好針管後,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,注入血液透析機,幸好機器有藥水濃度自我檢測系統而發出警示聲,護理師立即關閉機器,聞了透析藥水桶才發現竟然是漂白水。成大血液透析室主任郭德輝:「這個藥水桶假如挪作他用的話,其實我們像這個都會有標示啦,可能不熟悉這作業的人員做了這事情之後,沒有另外標示。」

▼(圖/東森新聞)


雖然機器有預警檢測,但這樣的烏龍的確讓病患陷於危險的醫療環境中,而且成大醫院是經過媒體報導後,才在7月5日通報衛福部。衛福部醫事司司長石崇良:「這3個醫院案例都會由醫策會來把它做成學習案例,給其他醫院參考借鏡。」

▼(圖/東森新聞)


儘管這類的通報沒有規定期限,但延了一個多月,經過媒體報導才被迫說明,成大醫院有無違反《醫事法》,台南市衛生局還在研究中,一旦觸法將開出5萬到20萬的罰款。

(封面圖/東森新聞)

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台大醫院及台中中國醫藥大學附設醫院前陣子接連爆出洗腎接錯管事件,沒想到,台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包,而且這次誤用的是漂白水!

▼成大醫院洗腎誤用漂白水。(圖/東森新聞)


根據《蘋果日報》報導,成大醫院洗腎室今年5月中旬發生護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,還好機器偵測到藥水濃度有異而發出警示聲,護理師趕緊關閉機器,才沒讓漂白水進入病患身體。成大醫院今(5)日證實此事,指出清潔員貪圖方便,將消毒、清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶,卻沒有撕掉標籤,導致護理師拿錯。不過,台南市衛生局表示,成大醫院沒有回報此事,將派員前往了解。

▼成大醫院證實此事。(圖/東森新聞)​


據了解,台大醫院在今年5月25、26日連續2天發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線接錯疏失,影響6名患者,北市衛生局依《醫療法》對台大開罰10萬元。另外,中國醫藥大學附設醫院加護病房則是在今年2月被爆洗腎誤用自來水,有1名病人受到波及,中國附醫上月30日發表聲明認錯,但強調住院洗腎病人至今健康沒有問題。

成大醫院針對此事表示遺憾與抱歉,並已進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。該名病人當場緊急抽血檢驗,相關結果都正常,目前將持續追蹤病人狀況。

【成大醫院聲明稿】
對於本院透析中心發生誤取漂白水一事,成大醫院表示遺憾與抱歉。所幸,因為透析機保護機制,如果藥水濃度不正確會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內。當場緊急抽血送驗,相關檢驗結果亦都正常,並持續追蹤病人的狀況中。針對此事件,本院進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。

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