新北一家診所驚傳發生急性病毒性C型肝炎（簡稱急性C肝）群聚事件，疾管署今（2）日表示，已會同衛生局擴大調查，回溯通知自114年7月起曾至該診所接受針劑注射的民眾安排檢驗追蹤治療；新北市政府已依法勒令該診所停業，並裁罰新台幣30萬元。
疾管署表示，從今年（115年）8月12日接獲通報2名急性病毒性C型肝炎確定病例，且為同一家人，衛生單位立即啟動調查，並於13日申請病毒親緣性比對，同時請通報院所提供個案病摘。
調查至17日發現，2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為院內源性急性C肝群聚，因此啟動進一步群聚調查。
調查期間，另一名家人因就醫後確診急性C肝，並於8月24日通報，該名家屬，近期也曾多次至該診所就醫施打營養針；其餘2名家人經檢驗則為陰性。
因應此事件，疾管署於8月20日會同衛生局至該診所進行無預警感染管制實地查核，26日再由感染管制專家同行複查，兩次查核均發現多項缺失，包括：
1.接觸病人前後未落實手部衛生。
2.藥品準備區可見針頭留置於藥瓶橡皮軟塞上，包括點滴，且重複使用取藥
3.診所內未見廢棄尖銳物品收集桶，未使用安全針具，且使用後的針頭以雙手將針帽回套。
4.藥品準備區或非治療區（床底下）可見預先填充藥品的針筒；藥品準備區亦可見預先填充生理食鹽水的針筒，且針芯外漏並放置於紙盒中。
5.藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
6.其他可重複使用的器械包裝，或容器外部未見滅菌指示膠帶。
7.未定期維護滅菌鍋，器械滅菌程序不完全。
8.注射區鄰近醫療廢棄桶，具有污染風險。
9.未使用漂白水定期進行環境清消，僅使用70%酒精。
此外，調查期間亦針對114年至115年新北市全市急性C肝通報確診者共150名，進行擴大病例搜尋，比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所注射行為暴露史。
共計11名急性C肝確診病例，其中包含7名男性、4名女性，年齡介於40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月。
後續進一步檢驗11名個案，其中9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%至100%，具有高度同源親緣性；其餘2名個案中，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。
疾管署綜合疫情調查及基因序列分析結果，研判極可能有共同感染源，衛生單位將持續調查釐清。
疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。
新北市政府已於8月27日依據《傳染病防治法》第32條及第67條，暫停該診所注射相關業務，並依第67條最重罰緩金額裁罰新台幣30萬元；9月1日再依同法條勒令該診所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。
疾管署指出，鑑於該診所未落實相關感染管制措施，可能造成其他就醫民眾感染尚未被發現，衛生局經與疾管署及感染管制專家商議後，將擴大回溯建立自114年7月1日起，曾至該診所接受針劑注射民眾名冊，並通知其至新北市各衛生所抽血檢驗。
檢驗項目包括愛滋病毒、B型肝炎（S抗原及抗體）、C型肝炎（抗體及核酸）、肝功能（AST、ALT）及梅毒（RPR、TPHA抗體）。
其中，今年4月至8月接受注射者，6個月後需再追蹤一次抽血，以確認及排除相關感染；如檢驗結果呈陽性，將由衛生局安排介入治療。
疾管署說明，感染急性C型肝炎約20%至30%患者可能出現發燒、疲倦、厭食、腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀，如未治療可能演變為慢性C型肝炎，後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。
目前急性C肝和慢性C肝均已有健保給付口服抗病毒治療，治療效果良好。疾管署呼籲，接獲衛生單位通知的民眾務必配合檢驗及追蹤治療，也可主動致電新北市衛生局專線（02）2258-6923或0911-183-3533，以保護自身健康，並利衛生單位及時掌握相關感染情形。
