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實支實付複賠走入歷史?顧立雄回應了

東森財經新聞 2018/10/31 16:12 東森財經新聞 字級:
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實支實付複賠走入歷史?顧立雄回應了

▲實支實險「副本理賠」可能面臨限縮管制,現在又不改了嗎?(圖/取自pixabay)

 

先前傳出實支實險「副本理賠」可能面臨限縮管制,現在又不改了嗎?金管會主委顧立雄今天表示,複保險的概念無法解決醫療險的實際狀況,會再詢問學者意見,若無道德風險,實支實付醫療險給付變革不一定會改。

 

台灣自2007年起,首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠,意指若保戶購買2張實支實付險,最多可以申請醫療收據全額兩倍的理賠,讓保險業理賠損失率逐年攀升,因此金管會先前討論有意取消實支實付險的副本理賠,但現在可能只是虛驚一場。

 

▲若有投保多筆實支實付險,在理賠時,可副本理賠到對應倍數的理賠金。(圖 /取自Flickr)

 

顧立雄今天出席立法院財政委員會。他表示,複保險的概念主要應用在財產保險上,主因是財產保險對於損失的認定較為具體,但若在醫療實支實付保險上,複保險的概念無法解決實際的複雜情況。

 

顧立雄指出,實支實付醫療險有不同型態,例如有的是定額給付,不需要保戶提供單據,業界也不認為這屬於超額保險,尤其是如果這種保險型態在保戶投保時,保險公司就已經允許,金管會也沒有插手的必要。

 

▲顧立雄表示仍會詢問學者意見,檢討是否因此會有道德風險的存在。(圖/東森新聞資料畫面)

 

根據8月底保險法修法公聽會,保險局草擬的版本,將在複保險中增訂第38條之1,規定同一件保險事故,重複保實支實付險,若各公司理賠金額「合計」超過醫療費用,並適用第38條「善意複保險」的規定,即各公司僅需就投保金額按「比例分擔」。

 

但顧立雄表示,由於無法用具體的法律條文解決醫療險複保險的狀況,目前金管會態度上傾向不增訂保險法第38條之1,不過仍會詢問學者意見,檢討是否因此會有道德風險的存在。

 

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為因應高額醫療費用,不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。國外保險市場銷售的醫療險,幾乎都只接受「醫療收據正本」理賠。唯獨台灣在11年前,開放實支實付醫療險,接受副本理賠,但這也引發「投保漏洞」一發不可收拾。

 

台灣從2007年起,開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠,再加上低保費、高保障的「高CP值」特色,吸引不少民眾投保。

 

▲金管會保險局擬修法,取消實支實付險的「副本理賠」。( 圖 / Pixabay )

 

實支實付險開放副本理賠後,若保戶在投保時,告知保險公司已投保其他家的實支實付險,該保險公司可以拒絕承保;但若保險公司同意承保,保戶只要拿出副本單據也能向保險公司申請理賠。

 

在保險公司競爭下,不少保戶得以購買1張以上的實支實付醫療險,等於若保戶購買2張實支實付險,保額各5萬元,若醫療費用花了5萬元,可以申請兩筆實支實付理賠,共獲賠10萬元。但也因此造成壽險公司的實支實付險占比持續擴大,各大壽險公司實支實付險理賠損失率逐年惡化。

 

根據《經濟日報》報導,醫療費用年年高漲,保戶因擔心醫療保障不夠,而考慮買一張以上的實支險。壽險公會通報案例上,甚至有買到7張實支險的案例。

 

也就是說,實支實付副本理賠亂象,其實是保險公司惡性競爭的苦果。實支實付本質為被保險人就醫產生的醫療費用,保險公司在保單額度內「填補」這筆醫療花費。但實務上,實支實付險因為開放接受副本理賠,早已變成「(損害)重複填補」甚至補償完還有賺頭,已違反保險本意、侵蝕到保險資源。

 

▲為因應高額醫療費用,不少民眾會在不同的保險公司購買實支實付型醫療險。(示意圖/取自pixabay)

 

金管會四年前曾擬取消實支險副本理賠的大門,後來卻無下文,而此次捲土重來,有望導正保險業浮濫接受實支險承保的亂象。

 

隨著投保實支實付醫療險的人數增加,理賠爭議也越來越多,面對眼花撩亂的保單條款,又有哪些地雷需要特別注意呢?

 

因雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」,例如自費癌症標靶用藥等,但也因此不少保戶誤以為實支實付「任何醫療開銷都能理賠」。

 

▲富邦人壽表示保戶申請「雜費」給付時,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。(圖/取自鉅亨網)

 

根據《聯合報》報導,富邦人壽表示,「住院醫療費用保險金給付(即雜費給付)」,是指被保險人住院期間內發生,且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。而保戶申請「雜費」給付時,第1點就要注意,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。

 

所謂住院期間必要性醫療自費支出,例如癌症標靶用藥等。非必要的醫療費用,則是包括了看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等。南山人壽也說,住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用,也非雜費給付項目。新光人壽也表示,包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等,因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目,也不予理賠。

 

而實支險雜費給付理賠須在理賠限額內實支實付。國泰人壽表示,很多保戶誤以為花多少醫療費,保險公司就要賠多少。

 

▲全球人壽表示,實支實付給付範圍為被保險人在「住院期間內」發生的費用,方能予以核付。(圖/取自鉅亨網)

 

全球人壽表示,依照保單條款約定,實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用,方能予以核付。而不少保戶卻認為,「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。其實若病患出院前,要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品,並不屬於實支實付給付範圍。

 

除此之外,實支險的雜費理賠,可理賠門診費用,但保戶要注意條款規定。若保單條款約定,雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用,那出院超過一周的門診費就不會賠。

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