肺炎疫情：對他人生死的艱難抉擇

2020/06/30 16:05 BBC News 中文字級：字字

▲（圖／GETTY IMAGES）

在意大利洛迪（Lodi）醫院，冠狀病毒患者的病房裏異常的安靜。迪巴托洛梅奧（Stefano Di Bartolomeo）說，儘管醫院走廊裏到處都有忙碌的醫務人員，但病人們很少發出呼叫聲。作為一名在衝突局勢中工作經驗豐富的醫生，對當前的流行病仍感到異乎尋常。

迪巴托洛梅奧是洛迪一家醫院的麻醉師，他說：「每個人都有自己的小包，包裏裝著個人物品，有的放在地上，有的掛在手推車上。」所有病人都不允許家人來探視，所以電話是他們唯一的交流渠道。許多病人雖然病情危重，但自已並不覺得有多糟糕，有些甚至沒有意識到呼吸困難。

最不尋常的是，許多病人需要重症監護室的牀位，但並不能全部得到安置。當有重症監護室的牀位空出時，醫生必須決定安排哪一個病人。

有熱帶醫學和流行病學背景的迪巴托洛梅奧，3月中旬開始在洛迪醫院與「無國界醫生」組織（Medecins Sans Frontieres）一起執行任務。讓人感到震驚的是：3月13日，那裏的病例已經達到1100例。他說：「醫院一直在應對這種情況，但已不堪重負。」

迪巴托洛梅奧目前在一個病房工作，在那裏，病人在等待重症監護室牀位時，可以進行無創通氣，通過口將導管置入呼吸道。但並不是所有的病人都被送到他的病房。

迪巴托洛梅奧說：「有些病人，因為年齡太大或病情太嚴重，只能靠吸氧。不適合其它形式的更具侵入性的支持治療，如持續氣道正壓通氣（CPAP）或無創通氣。」

艱難的決定

隨著4月全球冠狀病毒檢測呈陽性的人數超過300萬，該流行病正將醫療服務機構拖向崩潰。截至4月28日，已確認21.2萬多人死於冠狀病毒。在此次大流行的210個國家中，許多醫院的病房中擠滿了冠狀病毒患者。

在這種情況下，重要的資源如呼吸機、防護設備甚至醫務人員等日益匱乏。醫生們被迫選擇優先治療誰。

做為一名醫生，怎麼能把一個生命看得比另一個生命更重要呢？

但醫療機構已經進行了實施，儘管他們的指導方針以及背後的邏輯，受到了強烈的批評。

2020年3月23日，來自世界各地的一組醫生和學者在《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）上發表了一套倫理指南，概述了如何在冠狀病毒大流行期間對資源進行配給。該雜誌的論文作者提出的建議之一是，在這種情況下，不應採用「先到先得」的通常做法。它敦促優先考慮年齡較輕且現有健康狀況較差的重病患者。

這與意大利醫生的指導方針相呼應，該指導方針稱，他們可能需要優先考慮那些最有可能成功治癒的人。意大利於2020年3月6日發佈的「指南」，將醫生和護士的工作環境比作「災難醫學」，並表示「可能有必要」對那些接受重症監護的人設定年齡限制。

賓夕法尼亞大學醫學倫理與健康政策系主任、論文合著者伊曼紐爾（Ezekiel Emanuel）說：「首要考慮的是，從挽救的生命數量和挽救的生命年數方面實現利益最大限度。」

他們的論點是，更年輕、更健康的人有更大的生存機會，也有更長的預期壽命。這一理論認為，把有限的資源轉移到這些人身上，可以為大多數人帶來好處。

即使對接受這種邏輯的人來說，也不是無懈可擊的，例如，一個年輕人和一個老年人在各自使用呼吸機時，在無人幫助的情況下都有相同的死亡風險，而一個年輕人脫下呼吸機的存活率也不會比老年人高。

《新英格蘭醫學雜誌》的論文還敦促給予那些在抗擊冠狀病毒方面最具價值的人群（如前線醫護人員和其他維持關鍵基礎設施運轉的人群），優先獲得使用醫療設備和治療的機會，因為他們的工作需要長期大量的培訓，因此很難取代。

研究人員寫道：「因為在病毒大流行中，最大限度地獲取利益是至關重要的，所以我們認為，將患者從呼吸機或重症監護室病牀撤出，以提供給其他有需要的人也是合理的，患者在入院時應該意識到這種可能性。」

倫理問題

只有當醫院和衛生保健系統承受著最大的壓力，當病例處於最高點，資源達到極限時，才有必要做出此類決定。

但是，對人口中易受傷害的部分，老年人或有先天健康疾病的人，輕重緩急的提出顯然有嚴重的道德問題。

因為這種人群不僅更容易死於冠狀病毒，而且從一開始生病就更容易受到感染。例如，那些健康狀況極差，需要他人幫助才能吃飯、穿衣和洗澡的人，就不太可能與人保持距離。這也更證明了這一點。

與此同時，冠狀肺炎病毒通過數百家養老院在世界各地迅速蔓延，造成了毀滅性的後果。在英格蘭和威爾士，三分之一的冠狀病毒死亡病例發生在養老院，例如，一周內就有2000人死亡。同樣，歐洲和美國也出現了不成比例的死亡人數，在那裏，四分之一的冠狀病毒死亡病例發生在養老院。

許多支持老年人的組織對此表示擔憂。

包括英國《時代》（age UK）在內的多家英國老年慈善機構的負責人在一份聯合聲明中說，「多年來，我們都知道，實齡並不能代表一個人的健康狀況和恢復力，在生活中我們都能從老年人身上看到這一點。」「一個人無論是在養老院或自己家裏需要照顧和幫助的事實，不應被當作健康狀況的指標，也不應被用來制定籠統的政策，例如，他們是否應該住院治療。」

由英國殘疾人權利慈善機構聯合簽署的一封致英國醫學協會的公開信，也引發了人們對殘疾人權利得不到維護的擔憂。

信中說：「如果我們患有Covid-19，我們從治療中獲益的機會，不應該受到社會對我們生命重視程度的影響。」作為回應，英格蘭的國民醫療保健服務計劃堅稱，正在尋求在病毒大流行期間「充分保護殘疾人的權利」的辦法。

但是，在疫情最嚴重的國家，醫療機構也不得不要求醫生做出艱難的選擇，以確定優先治療的對象。而這些選擇並不總是基於明確的證據。

例如，在美國一些州，在病毒大流行前已經制定了解決可能出現呼吸機短缺問題的指導方針。《紐約時報》的一篇報道研究了來自阿拉巴馬州、亞利桑那州、堪薩斯州、路易斯安那州、馬里蘭州、密歇根州、紐約州、賓夕法尼亞州、田納西州、猶他州和華盛頓州的公開「指南」，以了解它們在對誰優先治療的定義上有何不同。

報道顯示，在某些情況下，某些州把患有神經障礙、癡呆或艾滋病的患者，排除在呼吸機治療範圍之外。阿拉巴馬州的「計劃」寫道，那些患有「嚴重智障、晚期癡呆或嚴重創傷性腦損傷的人，可能很難獲得呼吸機支持治療」，然而在接下來的句子中補充道：「智障人士的平均壽命現在已經延長到了第七個十年，而患有嚴重神經功能損傷的人士可以享受富有成效的幸福生活。」

此後，美國殘疾人權利團體提出質疑，阿拉巴馬州的十年計劃被另一套指導方針所取代。然而，新的指導方針並沒有解決醫生應該如何優先考慮呼吸機分配的問題。

美國的殘疾人團體也警示說，在病毒大流行期間，殘疾人面臨著「致命形式的歧視」。全國殘疾人委員會主席羅馬諾（Neil Romano）說，「每一個生命都是有價值的」。「在這場前所未有的危機中，每個國家都必須對Covid-19作出反應，不僅要支持醫療專業機構的治療，而且要承諾保護殘疾居民的公民權利。」

阿爾茨海默病國際協會（ADI）首席執行官巴巴里諾（Paola Barbarino）說，他們一直在聽取世界各地成員組織關於根據年齡和基本健康狀況限制治療的決定。

她說：「年齡和癡呆等疾病不能被用來歧視或阻止接受治療，這一點很重要。」

與此同時，英國國家健康與保健卓越研究所（NICE）於3月21日發佈了新的指導方針，解釋了如何評估是否為65歲以上無穩定長期殘疾的患者插管。這是基於一個稱為「臨牀虛弱量表」（Clinical frailty Scale）的虛弱程度評分，範圍從1到9，1分非常健康，9分病入膏肓。但是，任何評估，無論它是多麼客觀，都伴隨著挑戰。例如，「虛弱量表」會要求詢問患者是否需要幫助凖備膳食，或者他們是否需要幫助才能上樓，醫生可能無法立即獲得這些信息。

倫敦一家醫院的一位醫生告訴BBC，像「虛弱性量表」這樣的評估也有失敗的。如有一位患者在被詢問可以走多遠需要停下來喘息等項指標後，評估認為不適合使用呼吸機。但當醫生給她的家人打電話時，得到的進一步信息表明，她並不像分類評估顯示的那麼虛弱。結果發現，病人是根據她目前的狀況回答的問題，而不是她平時的正常情況。病人當天晚些時候接受了插管。

英國醫學會（British Medical Association）也於4月1日發佈了一份倫理指導文件，指出「衛生專業人員有義務撤出某些患者的治療，以便能夠治療其他存活率更高的病人」。這可能意味著放棄對病情穩定甚至好轉患者的治療，轉而選擇預後更為樂觀的患者。

世界各地的醫院和衛生當局都在發佈類似的指導方針，以幫助醫務人員做出目前面臨的艱難決定。但這不僅影響了那些可能輸的人的身體健康，而且還增加了醫務人員「如果自已生病了會發生什麼」的焦慮。

人們還擔心,這些決定會對醫務人員的心理健康造成影響。例如，一些全科醫生一直在參加每天的電話討論來相互支持。

學習培訓多年成為醫生，為的是幫助所有有需要的人。要選擇為哪些病人提供治療而不為另哪些病人提供治療，這不是任何醫生想做的決定。接受BBC未來頻道採訪的一些醫生表示，感到無法面對這些決定，有些醫生不得不請病假。

當然，決定誰值得治療，誰不能被救治並不是鮮有的事，戰場上的醫務人員和外科醫生經常做出這樣的選擇。但了解這一點並不會讓事情變得容易。埃爾頓（Elton）認為，從這件事後，未來醫療專業人員的心理健康保健，會得到更多的重視。

埃爾頓說：「我不想低估這一挑戰」，「但我認為應該有一些好的辦法，會讓我們在支持和照顧醫務人員方面發生一些真正好的變化」。

也許，通過對人生命價值的被迫討論，使整個社會對弱勢群體的保護得到改善。