跌倒釀疾領不到意外險？專家建議靠1招破解

▲民眾發生事故就醫，建議詳細描述發生經過與身體狀況。（示意圖／pixabay）

針對多起保戶因跌倒卻無法順利領到意外傷害險的保險金，金融消費評議中心委員建議，民眾在發生事故就醫後盡可能確實描述發生經過與身體狀況，以便利於醫生診療時的多角觀察，也可以便免日後不必要的爭議。

據《Ettoday新聞雲》報導，一民保戶走在田埂上不慎摔到送醫，卻因保險公司主張診斷為腰椎間盤退化，屬於疾病非跌倒造成的傷害，因此拒絕理賠意外傷害保險金。而該案保戶向財團法人金融消費評議中心申訴後，審案委員徵詢醫療專家顧問的看法後，提出同意保險公司拒絕理賠的認定。

▲財團法人金融消費評議中心。（圖／取自財團法人金融消費評議中心臉書）

報導提到，評議中心委員們表示，該案從病例資料看，保戶下背痛已經許多年，到醫求診時診斷為「第4-5節腰椎椎弓斷裂，腰椎滑脫和退化」，後來採行「腰椎第2-4節後方減壓、腰椎第4-5節椎間盤切除，和腰椎第4-5節固定術」方式治療。臨床上，以上的這些治療方式，乃治療腰椎滑脫和退化的手術。

且按照保戶所提供的檢查與x光片顯示，並無因受到意外傷害事故後的臨床症狀，只有一般常見的腰椎退化現象，加上病例所記載的就診及入院主訴來看，沒有任何傷害事故記載，主要的入院主訴為「下背痛多年」。

▲難以認定保戶的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」是遭受意外傷害事故所致。（示意圖／pixabay）

綜合該案的病例資料、理學檢查及影像檢查等，難以認定保戶的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」是遭受意外傷害事故所致，所以保險公司為給付傷害醫療保險金應屬合理。

據報導，金融消費評議中心委員提醒，若是生病、受傷就醫時，為了能讓醫生可依症狀給予有效的治療，盡量不要誇大且確實的陳述症狀，若因受傷必須接受治療，除了向醫生說明情況外，請記得向醫生說明確實的事故經過，以免後續申請理賠時產生不必要的爭議。

台鐵發生嚴重意外事故，喚醒國人出門旅遊投保的危機意識，不過在國內旅遊到底該買什麼保險呢？該怎麼買保障才全面？保險專家劉鳳和在東森財經社群網路節目《理財達人秀》中表示，國內旅遊最重要的一年期意外險，而國外旅遊除了一年期意外險之外，還要加保旅遊平安險；而且買旅遊平安險有3大撇步，買對才能完整保障旅途安全。


劉鳳和表示，國內旅遊最基本的保險是一年期意外險、刷卡買車票附贈的大眾運輸保險、以及國內旅遊平安險。劉鳳和比喻，就像在穿衣服，意外險像基本款襯衫，刷卡買車票像是多加一件背心，而國內旅遊平安險像薄外套，備著就好。但國外旅遊不一樣，除了基本款襯衫(意外險)之外，一定要穿一件大衣(國外旅遊平安險)，因為國外的旅平險能保障在國外發生的醫療費用，因此相當重要。


▲玩遍國內外 旅平險大不同？

至於旅平險怎麼買才是買對？劉鳳和教大家3招：
第一，買旅遊平安險可以找有送專機醫療運送、以及旅遊不便險的產品。
第二，買旅遊平安險注意從出門時間開始起算，保到進家門為止，因為出發到機場或從機場回家，這段路途也算是旅途的一部份；
第三，旅平險可多買一天，預防因為班機延誤，需在國外滯留，而在滯留時發生意外。


▲3招買旅平險 保障才全面

劉鳳和認為，出國玩團費幾十萬都花了，不要省小錢而導致旅遊平安險有漏洞，因為出國在外要是不幸發生意外，醫療的費用相當昂貴。劉鳳和說，曾有案例出國打工度假發生意外，導致醫療費用300多萬，好險有保旅遊平安險，轉嫁了大部分的風險。


▲鳥事壞心情 旅遊不便險有必要嗎？

最後，若行有餘力可以多保旅遊不便險，因為現在搭廉航班機出國的人很多，常常發生延誤的狀況，若有旅遊不便險多少可以彌補。旅遊不便險承保的範圍包括班機延誤，行李延誤、遺失等，但劉鳳和提醒，飛機的延誤通常是以4小時才算延誤，而且購買時一定要看清楚，因延誤致生的額外費用是否有理賠等事項，才不會發生投保了卻保障不夠的狀況。


▲旅平險多買一天，預防行程延誤
 

全民健保雖然好用，但仍有不足之處，許多人為了避免高昂的自費治療費用，選擇投保「實支實付」醫療險，因為用多少就能賠多少，既能彌補健保不足，又有憑有據好理賠，受到保戶喜愛。不過平民保險王劉鳳和認為，其實很多人都誤解了實支實付醫療險，因為實支實付醫療險其實有3大前提，也就是合理、住院、及額度上限三大關鍵，並不是100%的實支實付。相較於實支實付醫療險，他認為癌症險、重大傷病險的投保順序應在實支實付之前。


劉鳳和認為實支實付醫療險並非不能保，而是順序問題，應在癌症險及重大傷病險之後。劉鳳和以「雨衣」舉例，雨衣就像在基本的雨傘之外多穿一層防護，不過，雨衣並非完美，常常有破洞漏水的情況，而這些洞像是需要住院才理賠、有額度上限、有打折理賠、有醫師指定用藥不等於病患自願用藥等。劉鳳和表示，在合理的狀況下、有住院、在額度內的醫療行為，才是實支實付保障的範圍。


▲認識實支實付的優缺點！

劉鳳和舉例，一位媽媽生了3個小孩，卻同時感冒住院，媽媽替三人各保了實支實付醫療險，以為保險公司會理賠因此一住30天，媽媽以為這樣3個小孩乘以30天病房費(1天1,000元)，保險公司應會理賠9萬元，但最後保險公司僅理賠1人7天的病房費用7,000元，乘以3人就是21,000元。劉鳳和解釋，實支實付需在合理的醫療行為內，一般人感冒不會住院到30天，因此才有這種落差。


▲你的實支實付為何被打折了？

至於醫療險順序該如何規劃？劉鳳和實支實付不是不能保，而是順序不用這麼前面。他認為最重要的仍是一次給付癌症險，第二是重大傷病險，第三才是實支實付醫療險，因為癌症仍是國人最害怕的疾病，而且癌症險有低保費、高保障的特性；再來是重大傷病險，因為重大傷病只要是衛福部認定的疾病，有發給重大傷病卡，保險公司一次理賠也不囉嗦，保費也不貴，最後健保不足的部分，再由實支實付醫療險保障。