黑鷹失事原因出爐!空軍:座艙資源管理出現問題
UH-60M黑鷹直升機(機號933)1月2日失事迫降,造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職,黑盒子經過美方再度解讀過後,調查報告正式出爐。對此,空軍指出,初步判斷因山區天氣驟變,直升機瞬間進雲,飛行員不及爬高應處,觸地墜毀,屬於環境(天氣及地形)與人因複合因素。詳細報告將於今(15)日上午10點召開記者會說明。
空軍司令督察長黃志偉表示,依運安會及美方解讀資料,黑盒子無實質損壞,失事報告指出,事故原因包括環境與人為的複合因素。天氣部分由於山區氣候驟變,雲霧濃厚,導致飛行員不及爬高,觸地墜毀。而人為因素則是飛行員當時「狀況警覺」(SA,situation awareness)欠佳,未注意可能出現的地障。
空軍進一步說明,造成當時狀況警覺不足的原因,指向正副駕駛之間「座艙資源管理」(CRM,cockpit resource management)出現問題,未落實「一人操作飛機,另一人注意整體環境狀態」,才會及時對危險因素應變。
面對如此重大飛安事件,空軍坦承將務實檢討,除有效精進飛行員應變訓練,並計畫加裝機載氣象雷達,提升飛行安全,確保空軍戰力。
(封面圖/東森新聞)
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