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獅航波音空難最終調查報告:九項失誤,任何一個都可避免慘禍

2019/10/27 16:36 字級:
讀稿
獅航波音空難最終調查報告:九項失誤,任何一個都可避免慘禍
▲2018年11月3日,救援人員處理獅航事故客機的殘骸。(圖/GETTY IMAGES)
1▲2018年10月,印尼獅子航空一架波音737客機在起飛後墜毀,機上189人罹難。(圖/Getty Images)

2018年10月29日,印尼獅子航空一架波音737客機在起飛後墜毀,機上189人罹難。空難週年之際發佈的一份報告顯示,波音公司、獅航以及飛行員的「一系列失誤」引發了這場空難。

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這起空難5個月後,一架同機型埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀,機上157人全部遇難,隨後波音737MAX飛機停飛。

兩起事故都與飛機的設計失誤有關。

印度尼西亞空難調查員人員周五(10月25日)發佈了最終報告,詳細列出了獅子航空客機墜毀的原因。

「就我們目前所知,事故發生有9大原因,」印尼調查人員在記者會上表示,「如果9件事中有一項沒發生,事故可能就不會出現了。」

 

▼2018年11月3日,救援人員處理獅航事故客機的殘骸。(圖/Getty Images)

Rescue workers lowered parts by the plane crash Lion Air JT 610 aircraft on Saturday 3 November 2018 at Tanjung Priok Port, Jakarta, Indonesia.▲2018年11月3日,救援人員處理獅航事故客機的殘骸。(圖/GETTY IMAGES)

 

報告說了什麼?

這份353頁的報告稱,在事故航程前駕駛艙就曾出現問題,該架飛機就應該停飛。但是,相關人員並未有效記錄問題,飛機仍然起飛,沒有修復故障。

報告還發現,在美國佛羅里達州一家修理商購買的重要傳感器沒有經過恰當測試。周五,美國航空監管機構撤銷了對該公司的認證。

 

報告發現,在事故航程前駕駛艙就曾出現問題,該架飛機就應該停飛▲報告發現,在事故航程前駕駛艙就曾出現問題,該架飛機就應該停飛。(圖/Getty Images)

傳感器會將信息反饋到飛機的「機動特性增強系統(MCAS)」。該系統用來防止波音737MAX飛機失速,一直是調查人員關注的焦點。他們試圖找出獅航和埃塞俄比亞航空兩起空難的原因。

印尼調查人員發現該系統存在問題,這個系統會下壓機頭,讓飛行員難以操控。

報告還發現,飛機副駕在完成他本應熟記的操作程序中遇到了困難,這名飛行員在培訓中表現不佳。

在飛機迅速降落前,他在駕駛飛機。報告指,機長將飛機控制權交給副駕駛時,未向他充分說明情況。

報告還發現,飛機維修記錄有31頁內容缺失。

此前,印尼調查人員稱,機械和設計缺陷是獅航客機墜毀的關鍵原因。


分析

BBC商務記者西奧·萊格特(Theo Leggett)

這份報告指出導致空難的一系列原因,從溝通不暢到糟糕的設計,再到飛行員飛行技能不足。最終導致189人喪生。

可以有很多如果。如果此前機組人員能更詳細地描述他們面臨的問題,這架飛機可能永遠不會踏上那次致命的旅途。如果機長沒有把飛機交給能力較差的副駕,災難或許可以避免。雖然機長不知道如何應對異常的自動系統,但他讓飛機一直保持飛行。

就像波音首席執行官米倫伯格(Dennis Muilenburg)反覆說的,這中間有一連串事件。但其中核心是機動特性增強系統,飛行員不知如何操控,而且該系統容易受到單個傳感器故障影響。

波音和其監管機構如此設計該系統,在獅航空難後也未改進設計,造成另一起空難。這意味著,儘管報告明確指出零部件供應商和航空公司的嚴重失誤,但波音將承擔最大責任。


波音如何回應?

印尼當局在報告中給波音提了一些建議,包括重新設計機動特性增強系統,並在飛行員手冊和培訓中提供充足信息。

波音公司在一份聲明中稱,他們正在處理印尼國家運輸安全委員會的建議。

波音稱,正在採取行動提高737MAX的安全性,防止類似事故再發生。

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▲(圖/BBC)

周二,波音解僱了商用飛機首席執行官麥卡利斯特(Kevin McAllister),他是兩起空難以來離開波音的最高級別管理人員。

波音還預計,737MAX將在年底前重新獲得認證,並期待未來與獅航繼續合作。

一名獅航發言人表示,這起事故是「難以想像的悲劇」,必須離開採取糾正措施,確保類似事故不再發生。

波音受到什麼影響?

要求波音解釋737MAX存在問題的壓力正在增加。本月有消息稱,飛機2016年測試時,一些僱員曾就機動特性增強系統的問題交換信息。

波音提供的文件指,一名飛行員寫道,他曾在測試中遇到了意想不到的麻煩。他表示,對監管機構撒了謊。

 

獅航空難5個月後,一架埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀,機上157人全部遇難▲獅航空難5個月後,一架埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀,機上157人全部遇難。(圖/Getty Images)

波音公司本周稱,已經升級其培訓計劃,預計監管機構將允許737MAX飛機在2020年初之前重返天空。

737MAX飛機停飛給波音造成了巨大損失,該公司第三季度的利潤減少了一半以上。

 

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