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又有醫院出包!「這個原因」讓成大醫院用「漂白水」洗腎

2018/07/05 20:14 東森新聞 字級:
台大醫院及台中中國醫藥大學附設醫院前陣子接連爆出洗腎接錯管事件,沒想到,台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包,而且這次誤用的是漂白水!

▼成大醫院洗腎誤用漂白水。(圖/東森新聞)


根據《蘋果日報》報導,成大醫院洗腎室今年5月中旬發生護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,還好機器偵測到藥水濃度有異而發出警示聲,護理師趕緊關閉機器,才沒讓漂白水進入病患身體。成大醫院今(5)日證實此事,指出清潔員貪圖方便,將消毒、清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶,卻沒有撕掉標籤,導致護理師拿錯。不過,台南市衛生局表示,成大醫院沒有回報此事,將派員前往了解。

▼成大醫院證實此事。(圖/東森新聞)​


據了解,台大醫院在今年5月25、26日連續2天發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線接錯疏失,影響6名患者,北市衛生局依《醫療法》對台大開罰10萬元。另外,中國醫藥大學附設醫院加護病房則是在今年2月被爆洗腎誤用自來水,有1名病人受到波及,中國附醫上月30日發表聲明認錯,但強調住院洗腎病人至今健康沒有問題。

成大醫院針對此事表示遺憾與抱歉,並已進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。該名病人當場緊急抽血檢驗,相關結果都正常,目前將持續追蹤病人狀況。

【成大醫院聲明稿】
對於本院透析中心發生誤取漂白水一事,成大醫院表示遺憾與抱歉。所幸,因為透析機保護機制,如果藥水濃度不正確會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內。當場緊急抽血送驗,相關檢驗結果亦都正常,並持續追蹤病人的狀況中。針對此事件,本院進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。

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台大醫院爆發加護病房洗腎接錯管線事件,原本應該接RO逆滲透水的管線,誤接成一般自來水,影響6名患者,在2周後還有其中2人死亡。事發後,台大在26號首度出面說明,強調已經緊急更換管線,第一時間也透過細菌培養,確認病患沒有細菌感染,因此認定兩名病患死因跟管線接錯沒關係。
 
▼(圖/東森新聞)

 
台大醫院發言人王亭貴:「受到影響的病人跟家屬,致上最誠摯的歉意。」
 
台大醫院發言人王亭貴帶頭鞠躬道歉,因為身為全台醫院龍頭,台大醫院加護病房,卻在上個月25號發生洗腎管線接錯事件,一名資深護理師進到加護病房替患者洗腎,但直到隔天傍晚另一人交接時,才發現有一名病患的洗腎管線接錯,誤把RO逆滲透水管線接成一般自來水,院方往前調閱紀錄,發現接錯管線的護理師,前後一共接觸6位病患,不幸的是有兩人在兩周後死亡。
 
台大醫院發言人王亭貴:「在最短的時間內,我們就請病患接受血液的培養,那在一周以內也都沒有任何細菌的感染,這也是我們在新聞稿中,我們一再強調我們推測,這些病人後來的病源發展,並沒有跟這事件有關。」
 
台大自認有疏失,但強調兩名病患死因與管線接錯無關,至於護理師是否經驗不足,台大回應,同仁的臨床護理經驗平均年資為19年,洗腎相關的血液透析年資也有9年,因此會出錯,並非單一人的失誤。
 
▼(圖/東森新聞)

 
台大醫院發言人王亭貴:「出事的加護病房是在半年前 ,更改成這種兩條管路的問題,那護理師這一次是第二次進入加護病房,第一次的時候可能剛好有同仁在旁邊或怎樣,那第二次....,等於是我們推測這樣才產生問題,所以護理師對加護病房可能不太...,沒有想像那麼熟悉。」
 
為了止血,台大也緊急更換原本可以互通的管線,避免RO水再次被接錯成自來水,而依照法規,這次事件並非傳染病,院方不需要通報,台大也強調,沒通報並不代表沒處理,整起事件將交由台北市衛生局調查,只要被認定有疏失,導致病患死亡,台大一定會負責。

 

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