普悠瑪調查結果出爐：人員、設備全出包「穿過每一道防護」

經過一個多月的調查，行政院普悠瑪事故調查小組在今天下午召開記者會，說明普悠瑪脫軌翻車事故原因，出席人員包含交通部鐵道局局長胡湘麟、行政院政務委員吳澤成、行政院發言人Kolas Yotaka、調查小組委員廖慶隆、調查小組委員賴勇成。召集人吳澤成表示，後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研擬改善對策。

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行政院發布新聞稿指出，調查小組調查事故相關事證包含監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序、路線及車輛維修紀錄等，總結事故原因為人為疏失和機械故障。

▼（圖／東森新聞）

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經查發現，事故發生有5大因素：

1.事故列車2組主風泵在發車前就已強制停機，並未正常運作，導致前前後後發生10次總風缸壓力不足的狀況，致使動力時有時無、廷留韌機間歇作動。

2.司機員在16時17分55秒隔離ATP系統，並在16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP關起來」，機車調度員回應：「ATP關起來會好嗎？」

3.事故列車ATP遠端監視系統未連線，導致未發出警告訊息。

4.事故列車於16時44分51秒從羅東站出發，在16時46分58秒時列車速度達到一小時140公里，由於16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員正在通話，嘗試排除列車異常狀況，因此未操作煞車把手，導致列車在沒有減速的狀態下進入彎道，最後速度超過曲線傾覆臨界速度，列車因此出軌，最後16時49分28秒紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，最後車速為一小時135公里。

5.人員證照、出勤前檢測、事故路段軌道狀況、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等）均無異常。

由此統整出事故原因為列車在限速75公里的彎道超速（141公里）行駛，致使列車第一節車廂右側車輪浮起後出軌並向左傾覆，隨後第2至第8節車廂也相繼出軌，加上主風泵導致動力時有時無，而ATP系統被隔離，普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，才會使防護措施均未被執行。

▼（圖／東森新聞）

調查小組沉痛表示，如果沒有上述其中一項因素，或許意外不會發生，調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論（Swiss Cheese Model）認為此事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生當下，能夠有效處置，本次事故就不會發生。

▼（圖／東森新聞）

不過，雖然截至目前為止，已能推斷出事故原因，調查小組為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，仍將會繼續委託學術或專業機構代為分析曲線翻覆臨界速度模擬、列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬，將會確實找出問題並檢討。

至於出軌意外台鐵的責任是否大於司機員，調查小組表示，目前這部分還沒探討，不過責任歸屬已經點出，像是ATP沒裝好、沒驗收好等，這些都將會持續追究相關單位的責任，不過調查小組也強調，車速過快是出事主因，機械異常等問題都是造成意外的間接原因。

（封面圖／東森新聞）