病患「尿液注射體內」10天後身亡!慈濟醫院說話了

中央社 2018/11/17 12:06 中央社 字級:
病患「尿液注射體內」10天後身亡!慈濟醫院說話了

花蓮慈濟醫院遭指將尿液誤當生理食鹽水注射肝炎病患,10天後病患過世。慈濟醫院表示,事後病患檢驗正常,未因此感染,家屬有疑問可由第三方鑑定,釐清關係。

 

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媒體報導,慈濟醫院護理人員將一尿液檢體誤認為生理食鹽水,混入白蛋白打入另一名肝硬化病患體內,病患不幸於10多天後過世,家屬不滿院方第一時間隱瞞未告知,且說法一變再變,事後態度傲慢且未給家屬真相。

 

慈濟醫院今天發布聲明,事件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,這次入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬,病人病情極為嚴重,而且有嚴重腹水,已呈現病危狀態,希望家屬要有心理準備。

 

這次事件發生於小夜班,病人於靜脈輸注白蛋白後,因注射點滴管路阻塞,護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水,欲使用於通暢管路時,因阻力甚大,無法順利推入,同時間另一護理人員察覺,這針筒是她誤放於護理車上的檢體,立即進行反抽、拔除及置換點滴管路。

 

2位護理人員發現錯誤時,隨即通報值班主治醫師,進行2套血液培養,接著給予預防性抗生素。2位護理人員並於次日凌晨在系統填寫異常通報單。主治醫師也電詢感染科醫師,處置無誤。

 

慈濟醫院聲明表示,護理部隨即啟動調查程序,以便向家屬詳細說明可能影響。但是在培養結果出來前,家屬先於其他管道獲悉此事,院長室主管在得知後即刻介入了解,並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉,主動吸收全部醫療及看護費用,也願與家屬協調進行後續慰問性補償。

 

事件發生後,病患多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球由6000多降至4000多,血液培養一週後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。

 

聲明表示,病人數日後因末期疾病如醫師預期過世,家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償;醫院除再次致歉,也請教法律顧問,提出合理的慰問性補償,可惜不被家屬接受,表示會循司法程序處理。慈濟院只得尊重,同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。

 

慈濟醫院認為,這事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員,除關懷護理人員的心理狀況,醫院護理部已進行系統性原因分析並完成改善,致力保障病人安全。

 

(封面圖/google map)

 



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台大醫院及台中中國醫藥大學附設醫院前陣子接連爆出洗腎接錯管事件,沒想到,台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包,而且這次誤用的是漂白水!

▼成大醫院洗腎誤用漂白水。(圖/東森新聞)


根據《蘋果日報》報導,成大醫院洗腎室今年5月中旬發生護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,還好機器偵測到藥水濃度有異而發出警示聲,護理師趕緊關閉機器,才沒讓漂白水進入病患身體。成大醫院今(5)日證實此事,指出清潔員貪圖方便,將消毒、清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶,卻沒有撕掉標籤,導致護理師拿錯。不過,台南市衛生局表示,成大醫院沒有回報此事,將派員前往了解。

▼成大醫院證實此事。(圖/東森新聞)​


據了解,台大醫院在今年5月25、26日連續2天發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線接錯疏失,影響6名患者,北市衛生局依《醫療法》對台大開罰10萬元。另外,中國醫藥大學附設醫院加護病房則是在今年2月被爆洗腎誤用自來水,有1名病人受到波及,中國附醫上月30日發表聲明認錯,但強調住院洗腎病人至今健康沒有問題。

成大醫院針對此事表示遺憾與抱歉,並已進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。該名病人當場緊急抽血檢驗,相關結果都正常,目前將持續追蹤病人狀況。

【成大醫院聲明稿】
對於本院透析中心發生誤取漂白水一事,成大醫院表示遺憾與抱歉。所幸,因為透析機保護機制,如果藥水濃度不正確會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內。當場緊急抽血送驗,相關檢驗結果亦都正常,並持續追蹤病人的狀況中。針對此事件,本院進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。

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台大醫院爆發加護病房洗腎接錯管線事件,原本應該接RO逆滲透水的管線,誤接成一般自來水,影響6名患者,在2周後還有其中2人死亡。事發後,台大在26號首度出面說明,強調已經緊急更換管線,第一時間也透過細菌培養,確認病患沒有細菌感染,因此認定兩名病患死因跟管線接錯沒關係。
 
▼(圖/東森新聞)

 
台大醫院發言人王亭貴:「受到影響的病人跟家屬,致上最誠摯的歉意。」
 
台大醫院發言人王亭貴帶頭鞠躬道歉,因為身為全台醫院龍頭,台大醫院加護病房,卻在上個月25號發生洗腎管線接錯事件,一名資深護理師進到加護病房替患者洗腎,但直到隔天傍晚另一人交接時,才發現有一名病患的洗腎管線接錯,誤把RO逆滲透水管線接成一般自來水,院方往前調閱紀錄,發現接錯管線的護理師,前後一共接觸6位病患,不幸的是有兩人在兩周後死亡。
 
台大醫院發言人王亭貴:「在最短的時間內,我們就請病患接受血液的培養,那在一周以內也都沒有任何細菌的感染,這也是我們在新聞稿中,我們一再強調我們推測,這些病人後來的病源發展,並沒有跟這事件有關。」
 
台大自認有疏失,但強調兩名病患死因與管線接錯無關,至於護理師是否經驗不足,台大回應,同仁的臨床護理經驗平均年資為19年,洗腎相關的血液透析年資也有9年,因此會出錯,並非單一人的失誤。
 
▼(圖/東森新聞)

 
台大醫院發言人王亭貴:「出事的加護病房是在半年前 ,更改成這種兩條管路的問題,那護理師這一次是第二次進入加護病房,第一次的時候可能剛好有同仁在旁邊或怎樣,那第二次....,等於是我們推測這樣才產生問題,所以護理師對加護病房可能不太...,沒有想像那麼熟悉。」
 
為了止血,台大也緊急更換原本可以互通的管線,避免RO水再次被接錯成自來水,而依照法規,這次事件並非傳染病,院方不需要通報,台大也強調,沒通報並不代表沒處理,整起事件將交由台北市衛生局調查,只要被認定有疏失,導致病患死亡,台大一定會負責。

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